მედისონის ამბულატორიული ქსელი

პნევმონია, ანუ ფილტვების ანთება, გახლავთ პოტენციურად საშიში დაავადება, რომლის გამომწვევი ხშირად ვირუსები ან ბაქტერიებია. ფილტვების ანთება შეიძლება განვითარდეს, როგორც ხანგრძლივად მიმდინარე ვირუსული ინფექციების და გრიპის გართულება, როდესაც ბაქტერიული ინფექცია თან ერთვის ვირუსულს და პროცესი საკმაოდ რთულად მიმდიანრეობს. ასევე შესაძლებელია პნევმონა განვითარდეს დამოუკიდებლად.

ფილტვების ანთება წარმოადგენს ეტიოლოგიურად არაერთგვაროვან დაავადებას, რომლის განვითარებაშიც წამყვანი როლი ენიჭება სხვადასხვა ბაქტერიებს: პნევმო-, სტაფილო – და სტრეპტოკოკები, პნევმონიის კლებსიელა, ზოგჯერ ნაწლავის ჩხირი,  ჰემოფილური და ლურჯი ჩირქის ჩხირი, ლეგიონელა, შავი ჭირის ჩხირი, ზოგიერთი ვირუსი, მიკოპლაზმები, სოკოები. დაავადების განვითარებაში მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ვირუსულ-ბაქტერიული ასოციაციები. გამოვლენილია პნევმონიის გამომწვევების ახალი ჯგუფი -ბაქტეროიდები, რომელიც დიდი ხნის მანძილზე ითვლებოდა პირის ღრუს არაპათოგენურ ფლორად. გამომწვევი ფილტვის ქსოვილში აღწევს ბრონქოგენური, ჰემატოგენური და ლიმფოგენური გზებით, როგორც წესი, ზედა სასუნთქი გზებიდან.

პნევმონიის კლასიფიკაცია
პნევმონიის სახის დადგენას მკურნალობისთვის დიდი მნიშვნელობა აქვს.
ფილტვების კლინიკურ-მორფოლოგიური ანუ ანატომიური ერთეულების დაზიანების მიხედვით განასხვავებენ:

•  წილოვან, ფიბრინოზულ, კრუპოზულ პნევმონიას - დაზიანებულია მთელი წილი;
•  სეგმენტურ პნევმონიას - დაზიანებულია წილის სეგმენტი;
•  წილაკოვან, კეროვან, კატარულ პნევმონიას, ბრონქოპნევმონიას - დაზიანებულია ფილტვის წილაკი;
•  ტოტალურ პნევმონიას - დაზიანება მოიცავს მთელ ფილტვს.

გარდა ამისა, პნევმონია შეიძლება იყოს ცალმხრივი, როდესაც მხოლოდ ერთი ფილტვი ზიანდება და ორმხრივი - როდესაც ზიანდება ორივე ფილტვი.

პათოგენეზის მიხედვით განსხვავებენ:

•  პირველად პნევმონიას, რომელიც დამოუკიდებელ დაავადებად აღმოცენდება;
•  მეორეულ პნევმონიას, რომელიც პნევმონია ვითარდება რომელიმე სხვა, თუნდაც ფილტვის დაავადების ფონზე.

კლინიკური მიმდინარეობის მიხედვით განასხვავებენ მწვავე პნევმონიას და გახანგრძლივებულ პნევმონიას.
იმისდა მიხედვით, სად განვითარდა პნევმონია, გამოყოფენ:

•  საყოფაცხოვრებო პირობებში სპონტანურად ანუ თავისთავად აღმოცენებულ პნევმონიას;
•  ჰოსპიტალურ პნევმონიას.

რისკის ქვეშ მყოფი ადამიანები

ქვემოთ ჩამოთვლილი ადამიანები არიან პნევმონიის განვითარების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ:

• ჩვილები და პატარა ბავშვები;
• მოხუცები;
• მწეველები;
• ადამიანები, ვისაც აწუხებთ ჯანმრთელობის სხვა პრობლემები, მაგალითად ასთმა, კისტური ფიბროზი, ან გულის, თვიძლის ან თირკმლის დაავადებები;
• ადამიანებს, რომლებსაც აქვთ დაქვეითებული იმუნური სისტემა - მაგალითად ახლადგადატანილი გრიპი სმქონე ადამიანები, ან ვისაც უტარდებათ ქიმიოთერაპიული მკურნალობა, ან ვისაც აქვს აივ/შიდსი ინფექცია და ა.შ.;

განასხვავებენ პნევმონიის მწვავე და ქრონიკულ ფორმებს. მწვავეთა რიცხვს მიაკუთვნებენ კრუპოზულ და კეროვან პნევმონიებს. ცალკე გამოყოფენ ინტერსტიციულ ფორმას, რომლის დროსაც ანთებითი პროცესი ფილტვის შემაერთებელ ქსოვილს მოიცავს. ეს ფორმა უმეტესად გრიპისა და მისი მსგავსი დაავადებების გართულებად ვითარდება.

კრუპოზული პნევმონია

კრუპოზულ პნევმონიას ძირითადად პნევმოკოკი იწვევს. მისთვის დამახასიათებელია ფილტვის მთელი წილის ანთება. აღმოცენდება, როგორც წესი, ძლიერი გაციების შემდეგ. იწყება უეცრად, შემცივნებით, ტემპერატურის 39-40 გრადუსამდე მომატებით. გულმკერდის არეში აღმოცენდება ტკივილი, რომელიც ხველისა და ღრმა სუნთქვის დროს ძლიერდება. თუ პნევმონიის კერა ფილტვის ცენტრში ან ზედა წილშია, ტკივილი შესაძლოა არ იყოს გამოხატული. პირველ დღე-ღამეს ხველა მშრალია, მოგვიანებით კი ნახველიანი. ნახველი ზოგჯერ სისხლნარევი ან ჟანგისფერია. ტუჩებისა და ნესტოების კიდეზე ხშირად ჩნდება ჰერპესული გამონაყარი. სახე ჰიპერემიულია (აწითლებული სისხლის მოწოლის გამო), სუნთქვა - გახშირებული, დაავადებული მხარე სუნთქვაში ჩამორჩება. შეინიშნება ტაქიკარდია, ზოგჯერ - გულის საზღვრების გადიდება, ასევე - თავის ტკივილი, აღგზნებადობა, უძილობა, უმადობა, საჭმლის მონელების დარღვევა, ზოგჯერ - შეკრულობა. კრუპოზული პნევმონია განსაკუთრებით დუნედ და ატიპურად მიმდინარეობს მოხუცებში, სუსტი იმუნური სისტემისა და ქრონიკული დაავადებების მქონე, ცუდად ნაკვებ და, საზოგადოდ, დასუსტებულ პაციენტებში. თანამედროვე მკურნალობამ პროგნოზი გააუმჯობესა და ლეტალობა (სიკვდილიანობა) ძლიერ შეამცირა. მხოლოდ გავრცობილი პროცესი, თანდართული დაავადებები და მძიმე გართულებები აუარესებს პროგნოზს. სათანადო მკურნალობის შედეგად კრუპოზული პნევმონია, ჩვეულებრივ, 2-3 კვირაში გამოჯანმრთელებით სრულდება, არასწორი და დაგვიანებული მკურნალობის შემთხვევაში კი ზოგჯერ მძიმე გართულებები ვითარდება: აბსცესი, პლევრიტი, პნევმოსკლეროზი და სხვა.

კეროვანი პნევმონია
კეროვანი პნევმონია, იგივე ბრონქოპნევმონია, ფილტვის წილაკების მრავლობითი ანთებაა, რომლის დროსაც ანთება ბრონქებიდან ფილტვის ქსოვილზე გადადის. კეროვანი პნევმონიის განვითარებისთვის დიდი მნიშვნელობა აქვს დაავადებისწინა მდგომარეობას. ბრონქების ეპითელიუმის ბარიერული ფუნქციის დაქვეითებისას ჩასუნთქულ ჰაერთან ერთად ბრონქებში მოხვედრილი მიკრობები იწვევს ბრონქიტს ფილტვის პარენქიმაზე ანთებითი პროცესის გადასვლით. ბრონქების რეფლექტორული აღგზნებადობის დაქვეითება ხელს უწყობს უცხო სხეულის (პირნაღები მასის, საჭმლის, ჩირქის, ლორწოს) ბრონქებში მოხვედრას (ასპირაციას), განსაკუთრებით - თავის ტვინში სისხლის ჩაქცევის, გულმკერდის ჭრილობის, სიმთვრალის შემთხვევაში. კეროვანი პნევმონიისთვის თავდაპირველად დამახასიათებელია მშრალი ხველა. ხველის დროს შესაძლოა ფერდში ტკივილმა იჩინოს თავი. მოგვიანებით ლორწოვან-ჩირქოვანი ან ჩირქოვანი ნახველი გამოიყოფა. ტემპერატურა პნევმონიის ამ ფორმის დროს თანდათანობით იმატებს 38 გრადუსამდე (უფრო მაღალი მაჩვენებელი იშვიათია) და 3-5 დღეს გასტანს. ზოგჯერ 10 დღესაც გრძელდება. ამის შემდეგ რამდენიმე დღის განმავლობაში ტემპერატურა თანდათანობით იკლებს. პნევმონიის ამ ფორმას ხშირად ახლავს თან სისუსტე, ოფლიანობა (განსაკუთრებით - ღამღამობით) და ქოშინი. კეროვანი პნევმონია უფრო იოლად მიმდინარეობს, ვიდრე კრუპუზული, თუმცა ზოგჯერ მასზე მეტხანს გრძელდება და სხვადასხვა გართულებას აძლევს დასაბამს. მისი გადატანის შემდეგ ზოგიერთ პაციენტს განმეორებით დაავადებისადმი ერთგვარი განწყობა, მიდრეკილება უვითარდება.

 ინტერსტიციულ პნევმონიას, როგორც წესი, ვირუსები იწვევს. ის თანდათანობით ვითარდება და დიდხანს გრძელდება. პნევმონიის ამ ფორმას თან ახლავს სისუსტე, ოფლიანობა, ტემპერატურა უმნიშვნელოდ (37,2-37,5) იმატებს და დიდხანს ნარჩუნდება.

მკურნალობა

• პნევმონიაზე ეჭვის შემთხვევაში ავადმყოფს უნდა მიეცეს რჩევა წოლითი რეჟიმის, სიგარეტისთვის თავის დანებების, სითხის საკმარისი რაოდენობით მიღების შესახებ.
• პლევრული ტკივილის საწინააღმდეგოდ საკმარისია მარტივი ანალგეტიკების მიღება, ისეთებისა, როგორიც არის, მაგალითად, პარაცეტამოლი.
• ყველა პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს ოქსიგენოთერაპია.
• საჭიროების შემთხვევაში აუცილებელია სითხის ინტრავენური შევსება.
• სხეულის ტემპერატურა, სუნთქვის სიხშირე, პულსი, სხეულის წნევა, ცნობიერება, ჟანგბადის სატურაცია უნდა შეფასდეს მინიმუმ ორჯერ დღეში, თუ პაციენტის მდგომარეობა მძიმეა - უფრო ხშირადაც.
• განმეორებით უნდა ჩატარდეს CRP დონის გამოკვლევა და გულმკერდის რენტგენოგრაფია, თუ პაციენტის მდგომარეობის გაუმჯობესების დინამიკა არ შეესაბამება ჩატარებულ მკურნალობას.

ანტიბიოტიკოთერაპია

• მსუბუქი პნევმონიის დროს უმეტესად საკმარისია პერორალურად (აბები, კაფსულები) მისაღები ანტიბიოტიკებით.

პროფილაქტიკა

პნევმონიის პროფილაქტიკის მიზნით იყენებენ პნევმოკოკურ და გრიპულ ვაქცინას. პნევმოკოკური ვაქცინის გამოყენება იმიტომ მიიჩნევა მიზანშეწონილად, რომ პნევმონიის მთავარ გამომწვევად დღემდე რჩება S. pneumoniae. გრიპული ვაქცინის ეფექტიანობა მოხუცებში საკმაოდ მაღალია. ვაქცინაცია მიზანშეწონილია შემდეგი ჯგუფებისთვის:

• პირებისთვის, რომლებიც ხანგრძლივად ცხოვრობენ მოხუცებულთა სახლში;
• 65 წელს გადაცილებული პაციენტებისთვის, რომელთაც აქვთ სასუნთქი, საშარდე, ღვიძლის და გულ-სისხლძარღვთა სისტემის ქრონიკული დაავადებები;
• ზრდასრული პირებისთვის, რომლებსაც სჭირდებათ უწყვეტი სამედიცინო ზედამხედველობა და იმყოფებიან სტაციონარში (შაქრიანი დიაბეტი, თირკმლის დაავადებები, ჰემოგლობინოპათიები, იმუნოდეფიციტური მდგომარეობა აივ ინფექციის ჩათვლით);
• ორსულებისთვის II-III ტრიმესტრში;
• ექიმებისთვის, ექთნებისთვის;
• პაციენტის ოჯახის წევრებისთვის (ბავშვების ჩათვლით);
• მედიცინის მუშაკებისთვის, რომლებიც ბინაზე უვლიან ავადმყოფებს.

• მწვავე ცხელება დაავადების დასაწყისში (T>38);
• ნახველიანი ხველა;
• ლოკალური კრეპიტაცია და/ან წვრილბუშტუკოვანი ხიხინი, უხეში ბრონქული სუნთქვა, პერკუტორული ხმიანობის შესუსტება;
• ლეიკოციტოზი >10X109/ლ და/ან ჩხირბირთვიანების მატება (>10%).

მკურნალობა

პნევმონიის მკურნალობა შესაძლებელია შინაც, მაგრამ თუ საერთო მდგომარეობა მძიმეა, ავადმყოფი დაუყოვნებლივ უნდა მოთავსდეს საავადმყოფოში. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ჰოსპიტალიზაციის კრიტერიუმების განსაზღვრა. ცნობილია რამდენიმე კლინიკურ-ლაბორატორიული სკალა, რომლებიც ეფუძნება პნევმონიის სიმძიმის შეფასებასა და პროგნოზს. ამჟამად ჰოსპიტალიზაციის აუცილებლობა განისაზღვრება პროგნოზული სკალით CURB-65/CRB-65. ბრიტანეთის თორაკალური საზოგადოების სკალა ითვალისწინებს 5 ან 4 პარამეტრს:

• C - ცნობიერების დაკარგვა
• U - სისხლის შარდმჟავა აზოტი>7მმოლ/ლ
• R - სუნთქვის სიხშირე>30/წთ
• B - დაბალი სისტოლური (<90მმ ვწყ. სვ) ან დიასტოლური წნევა (<60მმ ვწყ. სვ).
• 65-65 წელზე უფროსი ასაკი

 პრაქტიკულობის თვალსაზრისით გაცილებით საყურადღებოა CRB-65 სკალა, რომლის გამოყენებაც შესაძლებელია ამბულატორიულ პირობებში.
ნებისმიერი პროგნოზული სკალა მკურნალობის ადგილის შესარჩევი ორიენტირია. ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში ეს საკითხი ინდივიდუალურად უნდა გადაწყდეს. ჰოსპიტალიზაციისათვის უნდა გაითვალისწინონ შემდეგი ჩვენებები:

• სუნთქვის სიხშირე - >30/წთ;
• დიასტოლური წნევა -
• სისტოლური წნევა -
• გულისცემის სიხშირე - >125/წთ.
• ტემპერატურა - <35,0 ან >40,00C
• ცნობიერების დარღვევა;
• ლეიკოციტების რაოდენობა პერიფერიულ სისხლში - <4,0X109/ლ ან >25,0X109/ლ;
• პნევმონიური ინფილტრაცია ლოკალიზებით ერთზე მეტ წილში;
• პლევრული გამონადენის არსებობა;
• ფილტვებში კეროვან-ინფილტრაციული ცვლილებების სწრაფი გავრცელება (ინფილტრაციის ზომების მატება >50%-ით უახლოესი 2 დღის განმავლობაში);
• ჰემატოკრიტი - <30% ან ჰემოგლობინი - <90გ/ლ;
• სეფსისი ან პოლიორგანული უკმარისობა მეტაბოლური აციდოზით (PH < 7,35);
• კოაგულოპათი;

პნევმონიის გართულებები

პნევმონიის გართულებები უფრო ხშირია მოხუცებში, პატარა ბავშვებსა და იმ ადამიანებში, რომლებსაც აქვთ ჯანმრთელობის სხვა პრობლემებიც, მაგალითად დიაბეტი.
თუ გაქვთ გართულებები, სამკურნალოდ მოგიწევთ კლინიკაში დარჩენა.
პნევმონიის შესაძლო გართულებებია:

• პლევრიტი, როდესაც ხდება ფილტვებსა და ნეკნებს შორის არსებული თხელი ამომფენი ქსოვილის ანთება და რომელმაც შეიძლება გამოიწვიოს სუნთქვის უკმარისობა;
• ფილტვის აბსცესი - იშვიათი გართულება, რომელიც უფრო ხშირად გვხვდება მძიმე თანმდევი დაავადების არსებობის შემთხვევაში, ან ალკოჰოლის ძლიერ მომხმარებლებში; 
• სისხლის მოწამვლა (სეპტიცემია) - ასევე იშვიათი მაგრამ ძალიან სერიოზული გართულება;
• თუ პაციენტი რომელიმე რისკ ჯგუფს განეკუთვნება და იმისათვის რომ დაავადება სწორედ და გართულებების გარეშე წარიმართოს,უმჯობესია პირველივე სიმპტომების გაჩენისთანავე მიმართოთ ექიმს;